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sábado, 13 de octubre de 2007

EL DOLOR DE LA COLUMNA VERTEBRAL EN LOS PACIENTES MAYORES. UNO DE LOS PROBLEMAS FUNDAMENTALES DE LAS UNIDADES DEL DOLOR CRONICO. ALTERNATIVAS A LA CIR

Recién salido del horno, casi, publicamos íntegramente el último artículovdel Dr. Robaina -el médico que me trata, en el que aborda el dolor crónico de espalda en ancianos

SOCIEDAD ESPAÑOLA DEL DOLOR (SED)
Artículo de opinión.
Autor: , Dr. Francisco Javier Robaina Padrón (Unidad del Dolor Crónico y Neurocirugía Funcional )


El estudio recientemente presentado por la Sociedad Española del Dolor (SED) el “Día del Dolor” en Noviembre de 2005, demuestra la importancia que tiene el dolor lumbar en la población Española. El 80% de ella sufrirá dolor lumbar y ciática al menos una vez en la vida. Las recurrencias de estas dolencias afecta entre el 50 y el 80% de los pacientes que han tenido el primer episodio. Los costes totales en la sanidad pública asociados a este problema en España superan los 6.000 millones de euros al año. Los costes generales del tratamiento del dolor en España se acercan al 2% del producto interior bruto (PIB)

Estos cuadros dolorosos de origen degenerativo de los discos intervertebrales y articulaciones de la columna se presentan preferentemente entre los 30 y 50 años, en el periodo más productivo de la vida. No obstante, debido a las expectativas de vida cada vez mayores , en las Unidades del Dolor Crónico, cada vez son más los pacientes mayores de 65 años con lumbalgia y/o ciática persistente que buscan una solución médica o quirúrgica. La cirugía de la columna vertebral degenerativa tal y como se ha venido realizando estos últimos años está cambiando rápidamente y se adapta a las necesidades de la población de edad avanzada, que no puede ni quiera arriesgarse en operaciones de larga duración, extensas descompresiones y fijaciones y dudosa eficacia.

El dolor crónico en general es un trastorno que incide directamente en el bienestar y la calidad de vida de las personas que lo sufren. El 32% de los pacientes con dolor de columna persistente asocian una situación de depresión y el 35% experimentan ansiedad, por lo que es preciso tratar estos aspectos médicamente. Se afecta además el sueño, precisando un 40% de ellos hipnóticos para dormir ya que al 43,3% el dolor de la columna les despierta por las noches.

La importancia del dolor y su tratamiento en el paciente mayor queda reflejada en que organización internacional más importante en el campo del tratamiento del dolor como es la International Association for the Study of Pain (IASP) haya definido al 16 de Septiembre de 2006 como el día mundial contra el dolor en las personas mayores.

La Sociedad Española del Dolor (SED) promueve la creación y oficialización de las Unidades del Dolor en España para que estén disponibles en todos los hospitales (actualmente existen 90) de la red sanitaria pública.

Se debe fomentar la formación de los profesionales de la Asistencia Primaria en el tratamiento del dolor en general y el de columna en particular, ya que el 82% de los pacientes con dolor de columna es atendido por el médico de familia.

La SED en el año 2005, solicitó al Ministerio de Sanidad y Consumo y las Comunidades Autónomas, la elaboración de un plan integral de atención al dolor con un nivel homogéneo en toda España.

Según datos obtenido en la encuesta nacional sobre el dolor realizada por la Sociedad Española del Dolor durante al año 2005, el dolor de espalda crónico representa en la sanidad pública en general un peregrinaje de al menos 3 años (Médico de cabecera-traumatólogo-atención primaria), tardando una media de 3,5 años antes de llegar a una unidad especializada en tratamiento del dolor.

En relación a los pacientes mayores de 60-70 años con estas dolencias de columna vertebral, debe destacarse, que la problemática laboral no es tan grave como en la población joven, ya que están la mayoría jubilados. Es el problema de la calidad de vida a estas edades lo que se ve afectado seriamente por el dolor de la columna. Las expectativas de vida han aumentado pero también lo han hecho los problemas derivados de la edad que afectan al aparato locomotor en general y a la columna en particular.

En las Unidades del Dolor Crónico, para los pacientes mayores con patología de columna vertebral, se dispone desde hace más de 10 años de un gran número de técnicas intervencionistas que se realizan con agujas, con un estricto control radiológico y con anestesia local, que pueden aliviar el dolor persistente en un porcentaje muy elevado de pacientes. Así, se dispone de la administración de esteroides sobre los nervios en el interior de de la columna, los bloqueos con radiofrecuencia de los nervios espinales y ganglios simpáticos, la radiofrecuencia del disco intervertebral, la radiofrecuencia del cono medular, las técnicas de neuromodulación mediante estimulaciones eléctricas transcutáneas , estimulación de los nervios periféricos y de la médula espinal, implante de neuroestimuladores, los test de inyección de morfina en la columna y los implantes permanentes de bombas multiprogramables de infusión continua de morfina en el espacio subaracnoideo. Igualmente, las técnicas endoscópicas como la epiduroscopia representa a un grupo de técnicas emergentes que se aplican cada vez más en las unidades del dolor de la sanidad pública para el alivio del dolor de columna vertebral .

Las técnicas de refuerzo de las vértebras mediante la inyección de cemento acrílico (vertebroplastia) bajo anestesia local resuelven gran cantidad de problemas de dolor persistente en casos de fracturas vertebrales espontáneas por osteoporosis sin tener que pasar por el quirófano tradicional.

Muchas de estas técnicas intervencionistas pueden y deben intentarse antes de la cirugía convencional de columna y son complementarias con las técnicas quirúrgicas minimamente invasivas que son otro aspecto importante del manejo actual del dolor de la columna degenerativa. Estás técnicas quirúrgicas minimamente invasivas aplicadas al manejo del dolor de la columna vertebral están emergiendo en múltiples países dado que existen sociedades científicas con más de 25 años de experiencia en este campo. Hay que intentar que el grupo de pacientes mayores con dolor de columna vertebral permanente utilicen la menor cantidad de fármacos analgésicos ya que en muchas ocasiones presentan enfermedades intercurrentes pudiéndose originar efectos adversos. Además, la morfina y análogos, administrados por vía oral o transcutánea, producen en algunos casos alteraciones cognitivas y metabólicas, además de nauseas, vómitos, picor en la piel y estreñimiento, por lo que no deben permanecer mucho tiempo con este tipo de fármacos. No obstante, en algunas ocasiones, la administración de opiáceos es la única alternativa para el control del dolor crónico en pacientes mayores por diferentes razones médicas.

Debe resaltarse el papel fundamental que tiene la Rehabilitación para aliviar el dolor de columna. Hoy en día, en Europa, es impensable operar a nadie de la columna vertebral salvo que exista una patología urgente (traumática, tumoral, infecciosa), sin haber realizado un programa completo de rehabilitación incluyendo por supuesto la rehabilitación acuática. Los Servicios de Rehabilitación ofrecen hoy una gran variedad de técnicas altamente eficaces para limitar el número de indicaciones quirúrgicas. No hay sino que mirar a los turistas que vienen desde hace muchos años a nuestras playas para ver cómo se encuentran físicamente muchos de ellos caminando durante horas con más de 70 y 80 años. Las piscinas climatizadas obran milagros. Todos los pueblos y barrios de las ciudades deberían contar con piscinas climatizadas donde “nuestros viejos” puedan flotar y hacer algo de ejercicio ya que “las medicinas” solas no consiguen el alivio deseado sin que los pacientes pongan alguna voluntad de su parte.

Huelga decir nuevamente que la estrategia de manejo del dolor de la columna es inicialmente conservadora, luego rehabilitadora, luego intervencionista, luego minimamemente invasiva y finalmente cirugía mayor, aunque ésta última, muy pronto, será innecesaria, dada la proyección que actualmente tiene la cirugía minimamente invasiva de columna vertebral.

Fdo. Dr. Francisco Javier Robaina Padrón Neurocirujano
Unidad del Dolor Crónico y Neurocirugía Funcional
Hospital Universitario de Gran Canaria “Dr. Negrín”





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