Un punto de encuentro para aquellos que sufren cualquier forma de dolor crónico en su propio cuerpo y para quienes lo sufren como pareja, familiares, amigos o personal médico y sanitario. Un lugar abierto a quien desee exponer su caso o estudios o consultar sus dudas o realizar encuestas específicas o desahogarse… cómo y cuándo se quiera.

miércoles, 25 de junio de 2008

CITA CON LA UNIDAD DEL DOLOR

Olvidé comentar que por fin me dierob cita para la Unidad del Dolor del Hospital Virgen del Rocío: 1 de septiembre.

Me la esperaba antes, pero supongo que el verano, con su actividad a la mirad de rendimiento.

Menos da una piedra...

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BOLETÍN DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DEL DOLOR (MAYO 2008)

NUEVO sitio de la Revista iberoamericana del Dolor

La revista iberoamericana del Dolor es una publicación creada por la Sociedad Española del Dolor (SED), la Federación latinoamericana de asociaciones para el estudio del dolor y Asociación portuguesa de estudio del Dolor es un medio de divulgación de trabajos, comunicaciones, ponencias y otros textos de contenido cientifico sobre el dolor y los pacientes que lo sufren.

http://revistaiberoamericanadeldolor.sedolor.es/

1.Noticias de Mayo:


Enfermos de fibromialgia y síndrome de fatiga crónica proponen un pacto social que aborde seriamente ambas enfermedades.
elmedicointeractivo.com, 2008-05-31

El 59 por ciento de los pacientes con ansiedad presenta síntomas físicos dolorosos.
elmedicointeractivo.com, 2008-05-30

Actemra inhibe el daño articular y mejora la función física de los pacientes con artritis reumatoide.
elmedicointeractivo.com, 2008-05-29

Un opioide natural del cerebro podría ser la clave en un futuro tratamiento para el Alzheimer.
elmedicointeractivo.com, 2008-05-28

El 60% de los pacientes con ansiedad padece dolor físico.
diariomedico.com, 2008-05-27

La acupuntura logra reducir el dolor temporomandibular.
diariomedico.com, 2008-05-26

La toxina botulínica no resulta útil en migraña.
diariomedico.com, 2008-05-25

Del médico experto al paciente experto.
elmedicointeractivo.com, 2008-05-24

Consiguen bloquear los efectos perjudiciales de la marihuana sobre el cerebro.
elmedicointeractivo.com, 2008-05-23

Hallan dos genes que pueden predecir el riesgo de padecer osteoporosis.
elmedicointeractivo.com, 2008-05-22

La cefalea produce la pérdida de 20 millones de jornadas laborales al año.
canarias7.es, 2008-05-21

El 5% de los españoles tiene dolor de cabeza todos los días por abusar de los analgésicos.
discapnet.es, 2008-05-20

Evoluciona capacidad para detectar el dolor.
rumbodemexico.com.mx, 2008-05-19

Jornadas contra el dolor.
larioja.com, 2008-05-18

Dolor - Dolor crónico: se debe aprender a afrontar el dolor.
vivirmejor.es, 2008-05-17

Se invita al uso terapéutico del cannabis a pacientes crónicos no respondedores.
gacetamedica.com, 2008-05-16

La acupuntura tradicional aliviaría la migraña.
buenasalud.com, 2008-05-15

La vitamina D protegería contra una enfermedad arterial: estudio.
lta.reuters.com, 2008-05-14

Estudio busca reducir el tóxico estomacal de la aspirina.
bajoelsol.com, 2008-05-13

Todos contra la cefalea.
lasprovincias.es, 2008-05-12

Programa ayuda a médicos a detectar a abusadores de analgésicos.
lta.reuters.com, 2008-05-11

Migrañas aumentan riesgos cardiovasculares y trastornos del sueño infantil.
emol.com, 2008-05-10

Las crisis de migraña afectan a cerca de 52.000 salmantinos.
tribuna.net, 2008-05-09

El 40% de los enfermos terminales que precisan cuidados en León no los recibe.
diariodeleon.es, 2008-05-08

Profesión.No rotundo a la creación de las nuevas facultades.
diariomedico.com, 2008-05-07

La pérdida en la biodiversidad puede dejar al hombre sin futuras medicinas.
lavozdegalicia.es, 2008-05-06

El dolor óseo es el tipo de dolor oncológico más frecuente y contribuye al deterioro de la calidad de vida de los pacientes.
elmedicointeractivo.com, 2008-05-05

Las nuevas terapias biológicas han revolucionado la reumatología moderna cambiando el tratamiento de muchas enfermedades, según expertos.
elmedicointeractivo.com, 2008-05-04

Los antinflamatorios podrían ser útiles en el tratamiento contra el cáncer.
elmedicointeractivo.com, 2008-05-03

El Departamento catalán de Salud presenta el programa piloto para el uso terapéutico del cannabis.
elmedicointeractivo.com, 2008-05-02

Los médicos catalanes recetarán un espray de cannabis contra el dolor.
zonaimpacto.cl, 2008-05-01

Más noticias

2.Revista de la SED:

Avance sobre el número 4 del Volumen 15 – Mayo 2008.

Artículos que serán publicados en el número:

EDITORIAL

La importancia de la epidemiologia del dolor. .

I. Failde.

ORIGINALES

1. . EL PROYECTO MADAI: UN ESTUDIO EPIDEMIOLÓGICO SOBRE EL ABORDAJE Y MANEJO DEL DOLOR AGUDO PERIQUIRÚRGICO.

J. L. Balibrea, F. López-Timoneda, F. Acín, L. Cabero, A. Moreno-González, L. E. Ayala .

a pesar de que en el ámbito de la cirugía se considera importante el tratamiento del dolor, la utilización de protocolos no es habitual. La elaboración y utilización de guías terapéuticas para el tratamiento del dolor peri quirúrgico podría mejorar el confort del paciente y su recuperación.

2. Estudio Observacional sobre el dolor Postoperatorio leve o moderado. Evaluación del tratamiento con Paracetamol IV. Estudio EOPEP.

LM Torres, F. Martínez-Peñuela, G. Castilla, JM Ronda, L. Ayala, C. Gomar

P-iv a dosis de 1 g/4-6 h es eficaz durante las primeras 24 horas del postoperatorio de cirugía que produce DPO leve a moderado, con pocos efectos indeseables. En la práctica anestésica se combina con frecuencia con otros analgésicos, siendo el más frecuente el metamizol seguido de opiáceos.

3. TRATAMIENTO MULTIDISCIPLINAR PARA EL DOLOR LUMBAR CRONICO: PROGRAMA DE MUSICOTERAPIA.

A. ALONSO, M. HERNAEZ-MARTINEZ, P. MARTI

La de musicoterapia resulta una herramienta efectiva para disminuir el dolor lumbar crónico al ser capaz de afectar a la percepción del dolor en su componente cognitivo, permitiendo a los pacientes desviar el foco del dolor del estimulo aversivo y mostrando una mayor destreza en el uso de estrategias de afrontamiento que permiten una adaptación positiva al dolor crónico.

NOTAS CLINICAS

1. ANULOPLASTÍA EN EL DOLOR LUMBAR DE ORIGEN DISCÓGENO, EXPERIENCIA A CORTO PLAZO EN EL C.M.N “20 DE NOVIEMBRE”; REPORTE DE 10 CASOS.

A. R. Gutiérrez-Cruz, J. R. Hernández-Santos, S. Tenopala, J. C. Torres, M. G. Rivera, C. P. Canseco, E. Hernández-Ruíz, A. A. Medina-Gutiérrez.

La técnica de anuloplastia intradiscal con radiofrecuencia en pacientes con dolor crónico lumbar de orígen discógeno es una alternativa para el control del dolor y una opción para evitar el tratamiento quirúrgico. Ofrece una incorporación pronta del paciente a la sociedad y entorno familiar.

REVISIONES

1. La Gestión por Procesos en el Tratamiento del Dolor.

J. M. Muñoz-Ramón, J. Paz, M. Cerpa, A. Varela, J García-Caballero.

El tratamiento del dolor constituye una oportunidad de mejora. Los principios de la gestión por procesos pueden facilitar el diseño, desarrollo y funcionamiento de las Unidades del Dolor.

2. NEURALGIA DEL TRIGÉMINO. REVISION DEL TRATAMIENTO MEDICO Y QUIRURGICO.

F. Robaina.

La neuralgia del trigémino es una entidad de difícil manejo con porcentajes discretos de alivio del dolor mediante tratamiento farmacológico. Las técnicas intervencionistas percutáneas inclunyendo la radiocirugía estreotáctica son una alternativa eficaz para el control del dolor. Salvo pacientes jóvenes o que expresamente lo soliciten, la descompresión microvascular debería ofrecerse en último lugar .

CARTAS AL DIRECTOR

1. Envejecimiento y dolor.

A. Farr

DOLOR PRENSA

CONGRESOS Y CURSOS

FORMACIÓN CONTINUADA

Ver avance completo

Histórico de la revista de la SED (1998- 2008)

Ver historico



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La vitamina D alivia el dolor de los diabéticos

La vitamina D alivia el dolor de los diabéticos

Actualizado miércoles 30/04/2008 09:36 (CET)
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MADRID.- "Un síndrome de dolor crónico". Este diagnóstico tan poco específico es con el que suelen salir los pacientes con diabetes tipo 2 que acuden a consulta por dolores neuropáticos. Los expertos reconocen que el tratamiento de estos síntomas es, por lo general, insatisfactorio para estos afectados. Sin embargo, un nuevo estudio apunta a que la vitamina D puede mejorar la situación.

La carencia de vitamina D es frecuente en los diabéticos tipo 2, pero su impacto en los síntomas neuropáticos no había sido estudiado hasta ahora. Un equipo del Hospital General de Nueva Gales del Sur (Australia) ha investigado esta cuestión con 51 pacientes con diabetes y esta clase de dolores, que incluían sensación de quemazón, hormigueo y entumecimiento, entre otros.

Su trabajo, publicado en 'Archives of Internal Medicine', demostró que aquellos participantes que recibieron un suplemento de vitamina D redujeron de forma considerable sus dolores.

"Existen evidencias de que la vitamina D es una sustancia que puede modular la función neuromuscular y el desarrollo neuronal. Su papel para aliviar el dolor neuropático en los diabéticos es incierto, pero nuestra investigación señala que podría ayudar a reducir los síntomas", escriben los autores.

Asimismo, la investigación ha probado los beneficios del suplemento vitamínico en la prevención de la osteoporosis, una patología frecuente en la población diabética. Y con la ventaja añadida de que la vitamina D no tiene ningún efecto adverso.

Por todos estos motivos, los autores recomiendan que, dado que el tratamiento del dolor neuropático en pacientes diabéticos es insatisfactorio en la actualidad, "se debería realizar un ensayo amplio sobre los beneficios que podrían aportar los suplementos de vitamina D, tanto para mejorar los síntomas como para fortalecer los huesos". Hasta ahora no se ha reconocido el papel de esta vitamina, pero "puede ser un analgésico potente", concluyen.



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Hacia la prevención del daño en las articulaciones

Larioja.com nos ofrece los últimos avances reconocidos por los expertos en relación a la artritis

Hacia la prevención del daño en las articulaciones


La artritis afecta a más de 200.000 ciudadanos y supone el 5% de las incapacidades laborales permanentes
16.06.08 -

Hacia la prevención del daño en las articulaciones
Inyección como tratamiento. / L.R.
El Congreso Europeo de Reumatología (Eular 2008) ha confirmado en París la eficacia de las últimas terapias biológicas contra la artritis reumatoide (AR) para reducir el dolor y frenar el daño en las articulaciones, e incluso ha dejado vislumbrar la posibilidad de retrasar el desarrollo de la enfermedad y prevenir ese daño.

Aunque sigue sin conocerse la causa exacta de la patología, en la que influyen factores genéticos, ambientales y hormonales, el mejor conocimiento de sus mecanismos ha permitido investigar tratamientos dirigidos a cortar su progresión y no sólo a controlar sus síntomas.

Este cambio de enfoque puede ser decisivo para los más de 200.000 españoles y hasta 4,5 millones de europeos que padecen artritis reumatoide, una enfermedad autoinmune -el sistema inmunológico se «equivoca» y ataca a los tejidos sanos en vez de proteger al organismo- que inflama sus articulaciones y les causa dolor, deformaciones e incapacidad. Al aparecer habitualmente en plena etapa de productividad, entre los 35 y 55 años, se traduce en incapacidad laboral (20-30% en tres años, 50% a los diez), que en España supone el 5% de las de tipo permanente.

Sumados los costes directos sanitarios y los indirectos por bajas en el trabajo, la factura anual ronda los 2.250 millones de euros, aunque cifras europeas manejadas en Eular-2008 señalan ya un mínimo de 3.000 millones. Y no hay que olvidar los problemas añadidos de depresión (14% al 43% según diversos estudios) y los riesgos cardiovasculares, que pueden recortar 5-10 años la esperanza de vida.

Para desarrollar las últimas terapias ha sido clave descubrir el papel de los linfocitos T, que, cuando se enfrentan a una sustancia extraña o antígeno, no atacan a este intruso, pero se activan y provocan la inflamación y dañan las articulaciones. Dado que hacen falta dos señales -una principal y otra llamada de 'coestimulación'- para que tal activación se produzca, se trata de impedir al menos una para que la «cascada inflamatoria» no arranque y para evitar la liberación de las dañinas proteínas que destruyen el hueso y los cartílagos de las articulaciones.

Ya hay un primer fármaco biológico, 'abatacept', que actúa contra la señal de 'coestimulación' y, como subrayó en París el reumatólogo estadounidense Michael Schiff, «previene la liberación de moléculas que lleva a la inflamación y destrucción de articulaciones». Lo que hace, aclaró, es «mimetizar el mecanismo natural del organismo de regulación de la respuesta inmunológica, dejando al sistema inmune funcionar como normal».

Beneficio creciente

Varios estudios presentados en Eular-2008 han mostrado una eficacia sostenida de 'abatacept' durante tres años con una consiguiente mejora de calidad de vida para reducir la progresión del daño en las articulaciones. Pero lo más llamativo, según explicó el especialista británico Paul Emery, ha sido que este efecto beneficioso aumenta con el tiempo de tratamiento, con porcentajes crecientes (45,7% el primer año, 68,1% el segundo y 75,8% el tercero) de pacientes cuya artritis reumatoide no avanza.

Se trata, remachó, de una «observación única entre los agentes biológicos». La pauta terapéutica del ensayo combinó el fármaco con 'metotrexato', el tratamiento estándar contra la AR, que también figura en la autorización de 'abatacept' en España en 2007.

Emery analizó también otro estudio que apunta posibilidades preventivas al sugerir una eficacia de 'abatacept' para que la llamada artritis no diferenciada no se convierta en artritis reumatoide. Al cabo de un año, el 54% de los tratados con el fármaco no había dado ese salto, frente al 33% de quienes no lo recibieron, lo que hace pensar, en palabras del experto británico, que «hace más lenta la progresión del daño estructural».




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Investigan en Rosario la relación entre emociones y fatiga crónica

El diario argentino NOTIFE.COM nos ofrece una buena noticia sobre un estudio recién iniciado.

Investigan en Rosario la relación entre emociones y fatiga crónica
"Estoy cansado sin haber hecho mucho esfuerzo, me duele tanto la cabeza y el cuerpo, no soporto la luz ni el ruido fuerte, la comida me cae mal" son algunas de las quejas que manifiestan los pacientes con fatiga crónica, un síndrome que en la ciudad y el mundo es poco reconocido tanto por los médicos, sistemas de salud y auditorías de obras sociales, como por la población.
18-06-2008 | 08:44 hs.
Autor: · Fuente: La Capital

Con el fin de que obtenga más difusión y reconocimiento, la médica de familia Gloria Pizzuto realiza una investigación sobre los aspectos psiconeuroinmunoendocrinológicos (Pnie) del síndrome de fatiga crónica (que puede estar asociado a fibromialgia).

El estudio comenzó en agosto del 2007 y ya reúne a 204 pacientes que llegaron en forma voluntaria al consultorio de la profesional luego de haber realizado varias consultas médicas sin un diagnóstico y una respuesta a su problema. La Pnie es un enfoque que relaciona el aparato psíquico, los mecanismos neurológicos, la función inmune y la regulación endócrina. Permite comprender en forma integral al individuo.

"Quienes tienen síndrome de fatiga crónica poseen cansancio o agotamiento sin haber realizado grandes esfuerzos y los que padecen fibromialgia sufren dolores musculares en todo el cuerpo. El diagnóstico de ambas es clínico", aclaró Pizzuto, quien está realizando el estudio en el Centro Médico Integral de Atención Familiar (Cemif) que dirige. Del trabajo participan los bioquímicos Delia Ostera (master en Pnie) y José Scrigna del Instituto de Bioquímica Clínica de Rosario.

"Nuestro desafío es estudiar los estados afectivos de los pacientes para aplicar la terapéutica correspondiente a cada caso y no tratarlos en forma esquemática lo que no dio resultados hasta el momento", explicó Pizzuto.

El síndrome de fatiga crónica (SFC) es una enfermedad cuyo origen es multifactorial y afecta mayormente a las mujeres. Produce síntomas muy dispares como dolores intensos en todo el cuerpo, ansiedad, desórdenes del sueño, depresión, agotamiento extremo, pérdida de memoria, migrañas, vértigo, transpiración abundante, sudoración nocturna, colon irritable y alergia a sustancias (perfumes, químicos).

"Los síntomas del SFC empeoran con una mínima actividad física o alteración emocional y en un gran porcentaje se asocian a la fibromialgia. Ambas son enfermedades de gran impacto social, que no cuentan con el reconocimiento necesario", dijo la especialista.

En el país el conocimiento a nivel médico es escaso y son muchos los profesionales que ponen en duda su existencia cuando Pizzuto comentó que hay evidencias científicas suficientes acerca de estas enfermedades. De hecho, el Instituto Ferrán Fructuoso de Barcelona se dedica a investigarlas y la profesional rosarina mantiene contacto estrecho con ellos para realizar su trabajo.

"La falta de conocimiento y aceptación de estas alteraciones lleva a que los pacientes se sientan incomprendidos por el sistema de salud y deban pelear con su enfermedad «invisible» dado que los estudios convencionales no arrojan información al respecto", comentó la profesional.

Biología y emociones

Desde agosto de 2007 comenzaron a protocolizar a pacientes con síntomas de SFC y fribromialgia bajo la mirada de la Pnie con el objetivo de medir el nivel de estrés que conlleva padecer estas patologías. Quieren relacionar los síntomas biológicos con los emocionales. Conforman un equipo integrado por psicólogos, psiquiatras y distintas especialidades.

"Ya estudiamos a 204 pacientes que se acercaron voluntariamente al Cemif con la sospecha de que podían tener estas enfermedades", contó Pizzuto.

La médica realiza una entrevista con el paciente y luego solicita estudios de neurotransmisores (sustancias que pueden medir la actividad del cerebro, ritmos biológicos del sueño y flujo de hormonas) para verificar cuál es la neuroquímica alterada que originó el malestar. Una vez con el diagnóstico indican al paciente la medicación capaz de mejorar la calidad de vida del paciente.

Pruebas

Pizzuto adelantó que los pacientes estudiados tienen una alteración comprobable del sistema psiconeuroinmunoendocrinológico y desde lo emocional perciben la influencia de hechos traumáticos sufridos en la niñez, conflictos vinculares afectivos, pérdida de familiares cercanos, cirugías traumáticas, episodios de abandono y discriminación.

"Es una patología que enferma el alma y el cuerpo, dando tristeza, dolor y fatiga porque se aprendió a no hablar", definieron a la enfermedad pacientes participantes del 1º Foro Fatiga Crónica Rosario.

Las alteraciones del sistema nervioso autónomo se manifiestan en la forma de cefaleas, jaquecas, alteraciones de la memoria, irritabilidad de carácter, dolor de raíces nerviosas y alteraciones del sueño, mientras que desde lo endocrinológico, habría una relación entre el hipotiroidismo y la fatiga crónica, y entre la diabetes y la fibromialgia.

La investigación es supervisada por Andrea Márquez López Mato, especialista en psiquiatría biológica de Buenos Aires, quien junto a las profesionales rosarinas participará, entre otros, en el congreso de la Asociación Argentina de Psiquiatría, en el 1º Congreso Panamericano de Pnie (Montevideo 2008) y en el 9º Congreso Mundial de Psiquiatría Biológica (París, junio 2009).
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Un estudio demuestra que Soliris mejora la fatiga crónica

Otro meducamento que de 'rebote' puede aliviar la fatiga crónica (PRNoticias)


Un estudio demuestra que Soliris mejora la fatiga crónica PDF Imprimir E-Mail
El medicamento Soliris mejora la fatiga crónica, una enfermedad que incapacita al Paciente que padece hemoglobinuria paroxística nocturna.

Tal y como muestran los resultados del estudio presentado en el 13o Congreso de la Asociación Europea de Hematología (EHA) celebrado en Copenhague, la fatiga que sufren los pacientes con HPN está relacionada directamente con la hemólisis, la destrucción de los glóbulos rojos que caracteriza a la enfermedad, y puede mejorarse independientemente de la corrección de la anemia.


Tras las pruebas realizadas, los pacientes con HPN tratados con Soliris, desarrollado por Alexion Pharmaceuticals, experimentaron mejoría de la fatiga independientemente de los cambios en la anemia, mientras que los pacientes con cáncer y anemia tratados con EPO notaron una mejoría de la fatiga sólo cuando se recuperaron de la anemia.


De este modo, se puede concluir que la hemólisis probablemente contribuye a la fatiga que sufren los pacientes con HPN, independientemente del grado de anemia derivado de la hemólisis en los enfermos.


La HPN es una enfermedad hematológica muy minoritaria, que deteriora progresivamente a los pacientes. En esta enfermedad, la hemólisis, causada por el propio sistema inmunitario del paciente, puede ocasionar trombosis (coágulos de sangre), fatiga crónica, anemia, deterioro de la calidad de vida, dificultad respiratoria, dolor recurrente, daño renal y episodios intermitentes de orina oscuras (hemoglobinuria) (2-4).


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EEUU aprueba fármaco Cymbalta de Eli Lilly para la fibromialgia

Tal vez se trate de una buena noticia:


EEUU aprueba fármaco Cymbalta de Eli Lilly para la fibromialgia

lunes 16 de junio de 2008 11:34 GYT

NUEVA YORK (Reuters) - Eli Lilly and Co informó el lunes que su antidepresivo Cymbalta obtuvo la aprobación de Estados Unidos para combatir la condición llamada fibromialgia, lo que abre un nuevo mercado que podría impulsar las ventas del medicamento.

Las compañías farmacéuticas han estado luchando por ingresar fármacos en el mercado de la fibromialgia, un desorden en ocasiones debilitante que afecta principalmente a las mujeres. La aprobación de Cymbalta sigue a la de Lyrica, de Pfizer .

Lilly cuenta con las ventas de Cymbalta para compensar la menor comercialización del tratamiento contra la esquizofrenia Zyprexa, que se espera que pierda la protección de la patente en los próximos años.

Las ventas de Cymbalta aumentaron un 37 por ciento, hasta 605 millones de dólares, en el primer trimestre del 2008.

Se considera que la fibromialgia afecta a un 2 por ciento de los estadounidenses, es decir a unos 5 millones de personas, según Lilly.

El medicamento Cymbalta redujo el dolor en dos ensayos clínicos que involucraron a 874 pacientes con fibromialgia, comparado con el placebo, indicó el fabricante.

Cymbalta, que funciona maximizando los efectos de dos químicos cerebrales, tiene ahora autorización de Estados Unidos para tratar cuatro condiciones.

Además de la fibromialgia, la medicación está aprobada para el tratamiento de desórdenes depresivos y de ansiedad, así como también para el control del dolor neuropático periférico en los diabéticos.

(Reporte de Lewis Krauskopf; Editada en español por Ana Laura Mitidieri


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LUMBALGIA CRÓNICA: REVISIÓN

Un repaso bastante gráfico de la lumbalgia crónica de INTRAMED.NET.




11 JUN 08 | Revisión
Lumbalgia Crónica
Una causa de consulta frecuente. Sus causas y estrategias de tratamiento.
Rodolfo Leiserson, experto en dolor miofacial al Centro de Ergosinergia, Buenos Aires, Argentina
Revista Dolor Clínica y Terapia

ÍNDICE
Desarrollo
Sugerencias de lectura
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Desarrollo

La lumbalgia crónica puede asentar en el área D12-L1 (lumbalgia alta-back pain) o en el área L4-L5-S1 (lumbalgia baja-low back pain). La lumbalgia alta puede irradiarse en cinturón o hacia la zona dorsal, en tanto que la lumbalgia baja puede, a su vez, irradiarse al miembro inferior en el territorio del nervio ciático: lumbociático o al sector lumbar alto, comprometiendo globalmente la zona lumbar. Las disfunciones pueden ser disco-cápsulo-ligamentosas vertebrales, sacroilíacas, miofasciales o posturales.

Disfunciones disco-cápsulo-ligamentosas

• Espacio intervertebral anterior: pinzamiento, protrusión o hernia discal franca y/o discopatía degenerativa (artrósica) única o multinivel.

• Articulaciones intervertebrales posteriores: facetas.

• Cápsula y ligamentos articulares.

• Ligamentos interespinosos: es poco frecuente y se diagnostica después de haber descartado las anteriores.

Disfunciones sacroilíacas

Sólo describimos los trastornos funcionales (bloqueos). Las articulaciones sacroilíacas poseen una muy moderada movilidad con respecto a las alas ilíacas. La rigidez articular unilateral puede bloquear la articulación habitualmente en nutación o raramente en contranutación. El bloqueo se manifiesta como lumbosacralgia o como ciática (por contracturas musculares de los músculos rotadores externos de la cadera y/o de la aponeurosis dorsolumbosacra). De acuerdo con el doctor Maigne, los dolores y bloqueos sacroilíacos serían secundarios a disfunciones discoligamentarias intervertebrales, ya que desaparecen con manipulaciones vertebrales.

Disfunciones miofasciales

La hiperexcitación de algunos receptores sensitivos situados en el espesor muscular o en las fascias que lo recubren originan pequeñas áreas dolorosas miofasciales denominadas puntos gatillo (trigger points). Cada punto gatillo genera induración y dolor local, contracturas y acortamientos musculares y dolor reflejo irradiado a distancia, a lo que Travell denominó target area (eventualmente fenómenos vegetativos y síntomas viscerales reflejos).

Disfunciones posturales

Las contracturas crónicas segmentarias, que con frecuencia el paciente no registra debido a la ausencia de dolor, crean desequilibrios posturales. Por otra parte, la presencia de dolor crónico localizado provoca contracturas y acortamientos musculares que se manifiestan como alteraciones del balance postural. Las alteraciones posturales pueden ser de tipo:

• Asimetrías (izquierda-derecha), por ejemplo, una cadera más baja que la otra.

• Inclinaciones (adelante-atrás), por ejemplo, antepulsión del tronco.

• Desviaciones, por ejemplo, una hemipelvis desplazada hacia un lado.

• Cortes (en el sentido horizontal), por ejemplo, en la cintura, observándose una pelvis proporcionalmente más pequeña que el resto del tórax.

• Bloqueo o rigidez de un segmento, por ejemplo, de la pelvis.

La cronificación de estos cambios posturales instaura corazas corporales, emocionales y mentales (actitudinales). El regreso al estado de salud no requiere sólo la eliminación del dolor, sino también la corrección de los trastornos posturales (por elongaciones musculares selectivas) para evitar la reaparición del dolor.

Tratamiento

Para el estudio de la lumbociatalgia crónica es necesario hacer un análisis semiológico detallado. El tratamiento comprende una primera etapa de procedimientos correctivos, seguido de técnicas de reeducación.

Procedimientos correctivos (con técnicas manuales)

• De las alteraciones disco-cápsulo-ligamentosas (con manipulaciones intervertebrales–Maigne–).

• De las disfunciones sacroilíacas.

• De los trastornos miofasciales.

• De los trastornos posturales.

Procedimientos reeducativos

• Plan de ejercicios de elongación o, eventualmente, de tonificación muscular.

• Movilización de segmentos corporales.

• Concientización de los patrones del movimiento: autoconciencia por el movimiento-Feldenkrais; eutonía; reeducación postural global –Souchard–; tai-chi; yoga.

• Correcciones ergonómicas.

• Escuela de espalda.

Dolores y contracturas-acortamientos miofasciales

Los síntomas miofasciales se tratan mediante una técnica manual: elongaciones musculares selectivas (con base en la técnica de los puntos gatillo de Travell). Esta técnica comprende la detección y eliminación de los puntos gatillo miofasciales, sumada a elongaciones miofasciales selectivas. El dolor de los puntos gatillo de cada músculo irradia como dolor reflejo según un territorio específico (mapa).

Los músculos más importantes en la zona dorsolumbar y lumbosacra son: cuadrado lumbar, psoas ilíaco, piramidal de la pelvis, glúteos, paravertebrales (espinales) y oblicuo menor.

Cuadrado lumbar: irradia a la zona lumbar, la nalga y a la cara posterior y lateral del muslo (ver esquema). Este
dolor a veces es erróneamente interpretado como trocanteritis o ciática.

Psoas ilíaco: irradia a la zona lumbar, a la nalga y a la cara anterior del muslo.

Piramidal: irradia a la nalga y a la cara posterior del muslo (simulando una verdadera ciática). Ocasionalmente puede asociarse una ciatalgia verdadera por compromiso del nervio ciático al ser comprimido por el músculo piramidal acortado en su emergencia de la escotadura ciática.

Oblícuo menor: irradia a la zona lumbar, al abdomen y, a veces, a la cara posterior del muslo (simulando un compromiso ciático).

Paravertebrales posteriores: irradia a la zona espinal dorsal y lumbar, al abdomen y la nalga; el dolor referido puede llegar al miembro inferior (falsa ciática).

La eliminación de los puntos gatillo se puede realizar por: digitopresión, frío con spray o hielo, estimulación eléctrica neuromuscular o infiltración anestésica. Cualquiera de estos procedimientos interrumpe el arco reflejo del dolor y de la contractura.

Yo utilizo estimulación eléctrica neuromuscular (TENS); cuando ésta no es eficaz, infiltro el o los puntos gatillo con xilocaína o xilocaína asociada con suero glucosado hipertónico (proloterapia). Para las elongaciones selectivas se realiza una tracción suave, separando entre sí las inserciones musculares proximal y distal de cada músculo involucrado.

Es común encontrar desequilibrios posturales por contracturas-acortamientos crónicos, segmentarios. Estos trastornos posturales, habitualmente indoloros, a la larga evolucionan a la instalación de dolor. La eliminación de los puntos gatillo miofasciales debe ser continuada con corrección de las asimetrías posturales; no hacerlo implica la posibilidad de reaparición del algia miofascial.

Las asimetrías posturales pueden ser detectadas por lectura estructural corporal:

• El cuadrado lumbar es responsable de la falsa pierna más corta por ascenso homolateral de la pelvis, una escoliosis localizada característica y un descenso compensador del hombro contralateral.

• El psoas ilíaco también produce una falsa pierna más corta homolateral por aparente ascenso de la pierna dentro de la pelvis, una inclinación del tronco hacia el mismo lado, flexión anterior del tronco, aumento del relieve (tensión) en la zona inguinal, desplazamiento posterior de la nalga y un desplazamiento posterior con rotación
externa del miembro inferior homolateral.

El desconocimiento del trastorno postural falsa pierna más corta hace que erróneamente se indiquen plantillas plantares o sobretacos.

• El oblicuo menor provoca un acortamiento de la cintura del mismo lado y rotación posterior de la hemipelvis del mismo lado.

• El piramidal genera contractura y tensión de la nalga e inclinación de la pelvis y del sacro hacia el mismo lado.

Finalmente, quiero resaltar una situación frecuente: asociación de algias miofasciales con otros tipos de dolor: (radicular, simpático, visceral y/o especialmente neuropático).

Su reconocimiento es fundamental para establecer un diagnóstico más certero y un tratamiento integral.

Resumen

La lumbalgia crónica puede deberse a múltiples causas: orgánicas o funcionales. Describimos las principales etiologías disfuncionales: discocápsulo-ligamentosas vertebrales, sacroilíacas, miofasciales y posturales. Este trabajo está centrado especialmente en la descripción de los trastornos miofasciales y de los desequilibrios posturales. La clave de la lumbalgia crónica de origen miofascial radica en los puntos gatillo (trigger points), que originan dolor referido a distancia (reflejo), contracturas-acortamientos musculares y asimetrías posturales.

El tratamiento consta de una primera parte correctiva mediante la cual se elimina la sintomatología con técnicas manuales, y de una segunda parte reeducativa. Destaca la existencia habitual de otros dolores asociados: radicular, simpático, visceral y/o especialmente neuropático, que es necesario detectar y tratar.



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Depresión en el anciano

Siguiendo con los aspectos psicológicos, he aquí un artículo relacionado publicado en CONSUMER.ES.


Depresión en el anciano

Este trastorno no forma parte del envejecimiento pero puede derivarse de factores estresantes como la enfermedad crónica, la pérdida de seres queridos o el dolor

La depresión es el trastorno mental más frecuente en los ancianos, sobre todo, en las ancianas. Lo cierto es que muchos médicos de atención primaria juzgan la depresión geriátrica como muy difícil de identificar, por el hecho de que abarque múltiples formas de presentación, se confunda a menudo con la demencia y pase socialmente desapercibida como un achaque más, propio de la tercera edad, cuando, en realidad, no forma parte del proceso normal de envejecimiento.

  • Autor: Por JORDI MONTANER
  • Fecha de publicación: 22 de junio de 2008

- Imagen: Rodolfo Belloli -

En España, la prevalencia de depresión en el anciano es de entre el 10% y el 15% en las consultas de atención primaria y de hasta un 50% en las residencias geriátricas. José Ángel Arbesú, coordinador del Grupo de Trabajo de Salud Mental de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria (SEMERGEN), explica que los pacientes ancianos padecen más enfermedades crónicas discapacitantes que el resto de los adultos y que, algunas de ellas, como alteran las vías neuroquímicas y los neurotransmisores cerebrales, al igual que otras, afectan a los ejes neuroendocrinos, lo cual puede desencadenar biológicamente una depresión. También añade que la deficiente adaptación a las enfermedades, tan habitual en las generaciones más ancianas, puede actuar como desencadenante de la depresión.

Soledad

"El paciente anciano depresivo que acude a la consulta de atención primaria suele tener escasos vínculos familiares o sociales y presenta una sintomatología somática importante que puede dar lugar a cambios en su forma natural de ser, volviéndose más irritable y menos sociable, aislándose en su domicilio. En cambio, la tristeza, como síntoma nuclear de la depresión, puede tener menos importancia en la ancianidad que en la edad adulta", afirma Arbesú.

Las enfermedades crónicas pueden desencadenar una depresión si alteran las vías neuroquímicas y los neurotransmisores cerebrales

Este experto reconoce, asimismo, que algunas patologías, como la enfermedad de Parkinson , el ictus, la demencia vascular, la enfermedad coronaria, las enfermedades endocrinológicas y las neoplasias, contribuyen a la angustia del paciente crónico mayor. Tanto la mayoría de las depresiones como de los deterioros cognitivos en edad avanzada se diagnostican precisamente en las consultas de atención primaria. "El médico de atención primaria va a ser, en la mayoría de los casos, el primero en interpretar las formas de depresión del anciano; ardua labor, teniendo en cuenta que la persona mayor no suele expresar de manera espontánea ni verbalmente el estado de ánimo en que se encuentra", explica el especialista.

Por este motivo, lo que el profesional debe explorar es el lenguaje no verbal y el metalenguaje en su entrevista clínica, indagando sobre el rastro de la depresión en muy pocas y débiles pistas. Ante todo, insiste Arbesú, es necesario establecer un diagnostico diferencial con otras enfermedades psiquiátricas y no psiquiátricas que forman parte del proceso de envejecimiento normal: "El concurso de síntomas fronterizos a la demencia, como una falta de concentración o de memoria, puede dificultar y retrasar el diagnostico de depresión, y hacer pensar al médico que está ante un deterioro cognitivo de inicio".

La utilización en estos casos del test de cribado de Pfeiffer y el "Mini Mental State Examination" (MMSE) pueden ayudar en el diagnostico diferencial entre demencia y depresión.

En alto riesgo

La tasa de suicidio en pacientes ancianos con enfermedad mental es del 15%, y los expertos aseguran que el consumado es más frecuente que en etapas más jóvenes: uno de cada cuatro intentos acaba en muerte. Este riesgo lleva a que los psiquiatras apremien a los médicos de atención primaria a afinar en los diagnósticos. Miquel Roca, psiquiatra del Hospital Juan March, de Palma de Mallorca, aboga por una formación de estos facultativos en la evaluación del suicidio "que erradique mitos falsos, como que hablar de ello induce a cometerlo, que las personas que aluden al suicidio nunca lo ejecutan o que el suicidio se comete sin previo aviso".

Los estudios demuestran que ocho de cada diez pacientes que se suicidan hablan de ello previamente y que la mitad de éstos había consultado al médico de atención primaria la semana anterior a quitarse la vida. "En los casos en los que el médico de atención primaria detecte una ideación clara o riesgo de suicidio, debe derivar cuanto antes el paciente a una unidad de salud mental, instaurando una colaboración entre hospital y ambulatorio que resultará indispensable para seguir a corto y medio plazo su evolución", incide Roca.

LOS INVISIBLES


- Imagen: M. Anima -

Los falsos mitos enmascaran la depresión del anciano. En primer lugar, deprimirse no forma parte del programa normal de todo envejecimiento. Sí consta hacer frente a la enfermedad crónica, a la idea de la muerte, a la pérdida de seres queridos y a distintos achaques que causan dolor, frustración o tristeza. Pero la depresión va mucho más allá de un estado de queja o de tristeza naturales. Para complicar más las cosas, abunda la idea de que los ancianos sufren demencia con facilidad y que su confusión, tristeza, trastornos del sueño o del apetito forman parte del paquete con que la naturaleza identifica el fin de nuestras vidas.

Pero los expertos urgen a discriminar las depresiones verdaderas de otros estados de abatimiento y a evitar que los ancianos empeoren. Demasiadas depresiones de la tercera edad pasan, por tanto, infradiagnosticadas. De cara a quienes conviven estrechamente con pacientes ancianos, los médicos recomiendan prestar mucha atención a cambios en la rutina con la que el anciano viste o se asea, cambios en sus relaciones sociales (si evitan contactos con otros familiares o amigos) y, más que estados de tristeza, recomiendan vigilar la imposibilidad del gozo ante un plato, una música, un chiste o un recuerdo, entre otros.

La incapacidad de reír es más preocupante que la facilidad con que se llora. Sensaciones verbalizadas de culpabilidad, vacío existencial, dolores abstractos, ideas suicidas, cansancio diurno exagerado y pérdida o ganancia de peso desacostumbradas apuntan igualmente a la posibilidad de una depresión. Algunos tratamientos farmacológicos y el consumo de alcohol pueden ser aliados perfectos de una génesis depresiva, por lo que deben también ser tenidos en cuenta.



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Aspectos psiquiátricos del dolor crónico

Completísimo artículo publicado en INTRAMED.NET en relación a los aspectos mentales del dolor crónico.


18 JUN 08 | Repercusiones y abordajes
Aspectos psiquiátricos del dolor crónico
La historia y las dimensiones del concepto "dolor".
Dra. Iraida Ramírez Castañon, paidopsiquiatra adscrita del Hospital Gerenal "Dr. Gea González"
Revista Dolor Clínica y Terapia

ÍNDICE
Desarrollo
Referencias bibliográficas
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Desarrollo

Se ha recorrido un largo camino –y sin embargo aún falta mucho por andar– desde que en la antigua Grecia el dolor era atribuido a las flechas que los hombres lanzaban a los hombres. Más tarde, Aristóteles pensaba que la experiencia del dolor era una pasión negativa, una emoción opuesta al placer; postuló que el dolor era el resultado de un incremento en la sensibilidad al tacto, la cual era transportada por la sangre hasta el corazón, siendo éste el centro de la sensación.

La interpretación aristotélica del dolor predominó en el pensamiento occidental hasta que fue sustituida por la postulación de Descartes, quien, en el siglo XVII, acuñó la idea de que el cerebro era el centro de la sensibilidad y que el dolor era transmitido por pequeños filamentos que corrían desde la piel hasta el cerebro, por los que se transportaban pequeños organismos que se producían y almacenaban en el cerebro llamados espíritus animales; es decir, consideraba al dolor como una sensación (tal como el calor o el frío).

El dolor, según Descartes, se producía cuando, por ejemplo, las veloces partículas de fuego perturban los filamentos nerviosos y dicha perturbación, al llegar hasta el cerebro, activa los espíritus animales que entonces viajan hasta los músculos y se produce el movimiento, la conducta que evita el dolor (por ejemplo, retirar el pie de la llama).

Este modelo mecanicista del dolor persistió en el mundo occidental hasta mediados del siglo XIX, cuando como consecuencia de las investigaciones científicas en el campo de la medicina y la biología gradualmente se desarrolló un modelo más amplio del dolor, si bien igualmente orgánico y mecanicista. Poco a poco términos como neuronas, nocicepción, vías neuronales ascendentes y descendentes fueron enriqueciendo este modelo y proporcionaron la entusiasta expectativa de que el completo descubrimiento de la anatomía y la fisiología de las vías nociceptivas (las vías del dolor) era solamente cuestión de tiempo: ello traería necesariamente la comprensión íntegra del mecanismo biológico del dolor y, por ende, la posibilidad de ejercer el pleno control terapéutico del dolor.7

Fue entonces cuando se consolidó la idea dicotomizada del dolor: existe un dolor físico, a cuyo estudio se enfoca la investigación científica, y un dolor mental, cuyo ámbito se aparta de la ciencia –al menos en el mundo occidental– y se traslada a la religión, la filosofía y, después de un tiempo, también a la psicología y a la psiquiatría.

Parafraseando a David Morris,6 en el siglo XIX surge en la mayor parte del mundo occidental el mito de los dos dolores: el dolor era descrito enteramente dentro del modelo médico, es decir, como producto de una lesión que provoque daño a los tejidos, generando impulsos nerviosos a través de las vías de dolor conocidas y cuyo remedio es tratar la parte afectada o, si es necesario, emplear medidas sistémicas.11 Se reconocía, no obstante, la existencia del dolor mental, de origen psicológico. De esta forma, se dividió al dolor en dos categorías: el dolor real (de causa orgánica) y el dolor imaginario (de causa psicológica).4

La situación se complicó en los años siguientes, cuando resultó evidente que no podía pasarse por alto la existencia de lo que se llamó dolor agudo, que aparece como respuesta inmediata a estímulos nocivos provenientes del interior o del exterior del organismo que causan daño a los tejidos y cesa cuando desaparece el estímulo nocivo o se restaura la integridad y/o la funcionalidad del tejido dañado. Tampoco se podía ignorar el llamado dolor crónico, el cual ha pasado por multitud de estudios y definiciones, ya que éste puede originarse y persistir aun en ausencia de daño evidente a los tejidos o no obstante el tratamiento médico o la desaparición del estímulo nocivo, todo lo cual ha situado al dolor crónico en una posición tal que la investigación científica médica y biológica ha debido aceptar la confluencia de otros muchos factores en su fisiopatología y mantenimiento, y por lo tanto, la participación de otras disciplinas no médicas en su estudio.7 Ahora se estudia al dolor como una entidad en la que confluyen no solamente aspectos biológicos, sino también psicológicos, sociales, culturales y filosóficos, que resultan inseparables para su mejor comprensión. Asimismo, se ha reconocido que el dolor crónico no es simplemente una extensión temporal del dolor agudo, en vista de sus especiales características; por ejemplo, en algunos casos su origen o supervivencia aun en ausencia completa de una causa orgánica identificable.

A la luz de las actuales evidencias, el concepto de los dos dolores es del todo erróneo, pero desafortunadamente difícil de erradicar por completo, aun en nuestro tiempo, incluso en el ámbito médico. El estado de las cosas es tal, que ahora los modelos de dolor incluyen necesariamente esta gama de aspectos: biológicos, psicológicos, sociales, culturales y filosóficos que, según parece, resultan inseparables para dar origen a lo que se ha llamado la experiencia de dolor en el humano.

Las revistas científicas dedicadas a la investigación del dolor suelen incluir estudios de diversas disciplinas, ya que el enfoque médico organicista no abarca la comprensión integral del dolor, de tal manera que si bien en los últimos 50 años han surgido importantes avances en el descubrimiento de aspectos neurológicos y, en general, biológicos del dolor, ha resultado evidente que éstos representan sólo una parte del fenómeno doloroso.

Lo que se ha denominado experiencia dolorosa se acerca más al concepto del dolor como una percepción (las percepciones requieren un sustrato biológico: el sistema nervioso, pero también un complejo psicológico, cultural– social, matizado por la experiencia previa) altamente subjetiva. El planteamiento de que el dolor no significa únicamente una emoción, como en la conceptualización hipocrática, o una sensación, como en la aristotélica, representa un cambio actual sumamente significativo.

Por otro lado, la experiencia dolorosa es altamente subjetiva y particular para cada individuo, y aún falta mucho para alcanzar una comprensión más satisfactoria del dolor. También se ha hecho evidente que esta complicada tarea debe ser prioritaria en el ámbito de la investigación en salud. Otro asunto relevante, al menos en países en donde se otorga gran importancia a los aspectos económicos de las enfermedades (el costo económico que implica una entidad patológica en todas sus facetas), es que el dolor –en especial el crónico– representa un enorme gasto que, por otra parte, no se refleja en el estado de alivio de los pacientes que sufren dolor.

Actualmente se acepta que prácticamente en todos los pacientes con dolor existen tanto factores orgánicos como psicológicos y socioculturales. Este reconocimiento resulta especialmente decisivo en la comprensión y el manejo del dolor crónico, es por ello que en este tipo de dolor se requiere de la participación de los aspectos psiquiátricos.

Fue hace relativamente poco tiempo, en 1945, que el anestesiólogo norteamericano John J. Bonica comprendió que los complejos problemas del dolor requieren de un vasto conocimiento y experiencia, mucho más de los que puede poseer un solo individuo. Como resultado, concibió la noción de que “los complejos problemas de dolor pueden ser tratados más efectivamente por un equipo multidisciplinario, en donde cada miembro contribuirá con los conocimientos y habilidades de su especialidad al propósito común de realizar un diagnóstico correcto y desarrollar la estrategia terapéutica más efectiva; cada individuo aprende de los otros miembros del equipo y sus límites territoriales se hacen menos definidos; entonces, comienzan a ser realmente especialistas en el manejo del dolor (algólogos), de modo que se extienden más allá del campo de sus disciplinas básicas”.5

La idea de Bonica se vio cristalizada con mayor fuerza a principios de la década de 1960 con el establecimiento de clínicas pioneras multidisciplinarias para el tratamiento del dolor. El paradigma básico de esta nueva comprensión médica del dolor se puede resuresumir así: desde tiempos hipocráticos el dolor ha contado con el claro y seguro estatus de síntoma (un mensaje que la enfermedad compone y envía). Ahora, el mensaje es que el dolor es la enfermedad. El dolor es el diagnóstico y no el síntoma.6

Dolor agudo/dolor crónico

Etimológicamente, la palabra inglesa pain derivadel griego poine y del latin poena, términos que significan castigo y su efecto consecuente. La expresión pain, como es usada hoy en día, tiene el equivalente griego del vocablo algos y la palabra latina dolor, raíz de los términos dolore (italiano) y doleur (francés).3

Después de múltiples intentos por definir el dolor, el subcomité de taxonomía de la IASP (Internacional Association for the Study of Pain) acuñó la siguiente definición, aún en uso: “el dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a daño real o potencial al tejido, o descrita en términos de dicho daño” (IASP, 1979). Esta concepción acerca de que el dolor puede ocurrir sin el menor estímulo somático altera los antiguos modos de pensar.

Bonica definió así el dolor agudo: “el dolor agudo es una compleja constelación de experiencias displacenteras sensoriales, perceptuales y emocionales, y algunas respuestas asociadas autónomas, psicológicas, emocionales y conductuales”.3 Invariablemente, el dolor agudo y estas respuestas asociadas son producidas por estímulos nociceptivos. Aunque los factores psicológicos tienen una profunda influencia en la experiencia de dolor agudo, rara vez éste se debe primariamente a psicopatología o influencias ambientales. Esto contrasta con el dolor crónico, cuya psicopatología y factores ambientales juegan un rol prominente.

Por otro lado, el dolor agudo disminuye conforme ocurre la curación o la resolución del factor causal (por ejemplo, el dolor de parto, el dolor por fatiga) y previene a la persona de que algo está mal. Es una señal para iniciar la conducta que eliminará la causa del dolor.

El mismo Bonica define así el dolor crónico: “el dolor crónico es aquel dolor que persiste un mes más de la duración del curso usual de una enfermedad aguda o del tiempo razonable para que una herida sane, o bien, cuando el dolor está asociado a un proceso patológico crónico que causa dolor continuo, o el dolor recurre a intervalos de meses o años”.3 Algunos clínicos consideran un periodo arbitrario de más de seis meses de duración para clasificar a un dolor como crónico, pero esto no parece ser del todo adecuado debido a que no toman en cuenta que diversas lesiones y padecimientos poseen tiempos usuales de recuperación, y resulta más exacto considerar la evolución hacia el alivio o el empeoramiento del dolor más allá del tiempo esperado.

Ejemplos de dolor crónico son la cefalea, el dolor de espalda, la artritis, el cáncer, algunas enfermedades psiquiátricas como la depresión mayor, los trastornos de ansiedad, los trastornos somatoformes, la hipocondria y el trastorno de dolor psicógeno, por mencionar algunos.

Muchas veces el dolor crónico persiste no obstante el tratamiento y el paso del tiempo. El paciente y el médico suelen tratar de encontrar una explicación satisfactoria a la presencia y continuación del dolor. La patología fisiológica, anatómica y bioquímica identificada por el examen físico y las pruebas diagnósticas usualmente no explican por completo la causa del dolor. Las personas con dolor crónico suelen exhibir alguna actividad autónoma: síntomas neurovegetativos tales como los trastornos del sueño, alteraciones del apetito y del peso, disminución de la energía y de la libido, reducción de la concentración, irritabilidad. Con frecuencia tienen una historia de múltiples intervenciones médicas y quirúrgicas. El distrés emocional asociado, los trastornos familiares, económicos y en general la alteración del estilo de vida secundarios a la persistencia del dolor, se vuelven por sí mismos problemas significativos. Estos tipos de distrés, el aislamiento social, la inactividad y la creencia de que el dolor proviene de una enfermedad seria han sido descritos por Pilowsky como la “conducta anormal asociada a la enfermedad”.1

Dolor crónico y psiquiatría

Mientras se expande el conocimiento sobre el dolor, en especial respecto a la complejidad del dolor crónico, se clarifica cada vez más que éste es un síndrome complejo. Actualmente los profesionales del campo del dolor crónico aceptan que la evaluación debe ser multidisciplinaria y que en la mayoría de los pacientes se requiere de más de una modalidad de tratamiento. En resumen, el objetivo común del equipo multidisciplinario de una clínica del dolor es, en última instancia, la mejoría de la calidad de vida del individuo con dolor. El equipo puede estar formado por anestesiólogos, médicos internistas, neurólogos, neurocirujanos, psiquiatras, psicólogos, terapeutas físicos y ocupacionales, personal de enfermería y trabajadores sociales. Lo más deseable es que todos ellos tengan un entrenamiento previo en el campo de la algología.

El paciente con dolor crónico presenta uno de los problemas más difíciles e ingratos de la práctica médica, y desafortunadamente aquellos profesionales de la salud que no se especializan en la salud mental pueden mostrarse perplejos ante la existencia de varias explicaciones de los aspectos psicológicos del dolor,5 así como por el papel que juegan los factores sociales, culturales, económicos y espirituales del dolor, que no suelen ser tomados en cuenta. Entre el personal médico es quizá el psiquiatra quien está mejor preparado para enfrentar los aspectos psicosociales del dolor crónico.2, 9

En la atención de la persona con dolor crónico el psiquiatra puede fomentar el trabajo multidisciplinario, ya que forma un puente de unión entre la labor de los médicos especialistas (gracias a su formación médica) y la labor de profesionales del campo psicosocial, como psicólogos y trabajadores sociales. El individuo con dolor crónico de difícil control (como lo es la mayoría de los pacientes que acude a las clínicas del dolor) suele no pocas veces tener problemas familiares, incapacidades o disminución de funciones orgánicas, pérdidas laborales, depresión, ansiedad, trastornos de la personalidad.

Si el enfermo llega a ser atendido en alguna clínica del dolor, generalmente para entonces ya ha consultado a varios especialistas, se ha sometido a diversas pruebas y además, en muchos casos, ha padecido la antipatía y aversión de los médicos, dado el sentimiento de frustración que estos individuos suelen provocar. Por otro lado, es difícil en estas circunstancias encontrar algún paciente en quien la dimensión psicosocial haya sido explorada más allá de un nivel superficial. El psiquiatra está capacitado para realizar una contribución en la evaluación y manejo de estos aspectos. Las siguientes siete premisas son propuestas por Schwab10 como causas de que los aspectos psiquiátricos de los pacientes sean pasados por alto:

1. La influencia del modelo biomédico en la educación médica: se tiene la idea de que el todo es meramente la suma de sus partes y se llega a considerar al paciente como objeto.

2. Defensas personales: el entrenamiento médico requiere que se elabore una colección de defensas personales, tales como la negación, el aislamiento del afecto y el distanciamiento (necesarios para enfrentarse a la enfermedad y la muerte y mantener la objetividad), sin embargo, esto también nos aleja del reconocimiento de las emociones del paciente.

3. La contratransferencia: con frecuencia los médicos no toman en cuenta que las actitudes peyorativas y en general contratransferenciales pueden distorsionar su punto de vista acerca de los pacientes, en especial aquellos con enfermedades crónicas y/o psiquiátricas.

4. La distancia social: interfiere con la habilidad del profesional de la salud para identificar la enfermedad psiquiátrica. Por ejemplo, existen estudios que demuestran que los médicos de clase media pueden subestimar los niveles de ansiedad de sus pacientes de clase social baja.

5. La inadecuada atención hacia la historia del paciente al pasar por alto la investigación de detalles de la vida de éste.

6. Con frecuencia el examen del estado mental del paciente se omite. Junto con la depresión y la ansiedad, los trastornos mentales orgánicos son las alteraciones psiquiátricas más comunes en los pacientes con enfermedad médica (incluyendo al dolor crónico), pero tristemente es común que estos padecimientos vean retrasada su detección, o bien, nunca se diagnostiquen.

7. La complejidad diagnóstica: algunas condiciones médicas y psiquiátricas simulan unas a otras; la ansiedad, por ejemplo, puede ser una manifestación de un trastorno por angustia, pero también puede estar causada por una intoxicación por cafeína, por el uso de anfetaminas o puede ser una manifestación temprana de un feocromocitoma, pero también puede estar producida por enfermedades cardiopulmonares, endocrinas, metabólicas, neurológicas, tóxicas. Otro ejemplo es el problema de la depresión en las personas con cáncer. Se sabe que debido al fenómeno psicológico de la contratransferencia, se bloquea con frecuencia el reconocimiento de la depresión en estos pacientes. El médico piensa: ¿no estaría yo deprimido si tuviera cáncer? La depresión se ha detectado en alrededor de 50% de los individuos con cáncer hospitalizados.

Existen estudios que, tomando una muestra de pacientes con dolor crónico, investigan la frecuencia y el tipo de enfermedad psiquiátrica presente sin considerar si los padecimientos psiquiátricos encontrados son causa, acompañante o consecuencia del dolor crónico; una prevalencia de alrededor de 50% suele ser un hallazgo común.8



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