SÍNDROME DE DOLOR MIOFASCIAL CRÓNICO DE CADERA PÉLVICA: CASO DEL MÚSCULO PSOAS

 Recibimos, mediante un comentario en el artículo GENERALIDADES SOBRE EL DOLOR CRÓNICO, la siguiente consulta:

"Mi nombre es Andrea Oubiña, soy de Argentina, Bunos Aires, la consulta es la siguiente: en diciembre de 2007 perdì un embarzo ectòpico, me hicireon laparoscoia para sacarlo y continuè con dolores muy fuertes, el diagnòstico fuè sìndrome miofacial del psoas, y a partir de ahì hasta la fecha sigo con el mismo problema. Cada 3 a 6 meses me internan y me hacen bloqueos estoy en estos momentos con morfina en pastillas MST continus 30 mg 2 veces al dìa , morfina al 2% en gotas como rescate 5 gotas y dos veces al dìa obligatoriamente, Diclofenac 2 veces al dias, Pregabalina 2 veces al dìa, rivotril 2 mg dia y 1 comprido entero a la noche, Sirdalud 4mg 1/4 del comprimidos 2 veces al dia y 1 comprido entero a la noche, mas kinesiologìa y RPG. Estoy tratàndolo con un equipo del tratamiento del dolor, no veo avanzes sino cada vez estoy peor, hemos consultados con varios mèdicos, clinicos, traumatòlogos, pero nadie sbe del tema. Quisiera saber si uds. pueden orientarme con que especialista deberìa tratar el tema.En estos tres años nunca habìa dejado de trabajar y ahora hace 4 meses que no trabajo ni puedo salir a la calle si no es con silla de ruedas, ya que si camino mucho los mùsculos de las piernas se debilitan y me caigo. Me afectò desde la cadera y sacro hacia las piernas y en algunas ocaciones espalda y brazos, formando siempre tendinitis en los mùsculos. Los que me tratan me tienen asì bien sedada porque dicen que ya es crònico el dolor y creen que con botox podrìan llegar a solucionar pero no es seguro. Mi seguro mèdico no me cubre ese tipo de tratamiento y creo que ellos no me estan ayudando como deberìan si no que siento que comercializan con mi seguro manteniendome siempre con el dolor sin solucionar nada. Una mèdica en mi ùltima internaciòn me comentò que debrìa ver a un clìnico. Necesito de sus sugerencias. Muchas gracias Andrea Oubiña "

10 de mayo de 2010 08:22 

Al respecto le he contestado:

"Estimada Andrea, desde internet y sin conocer tu historia clínica y haberla tratado personalmente, es imposible aconsejarla con propiedad.
No obstante, opino que el tratamiento farmacológico y con opiáceos al que está sometida, en principio, parecen razonables. Las clínicas del dolor son -o deberían ser- el ámbito idóneo para ser tratada. Aunque hecho de menos en su narración el acompañamiento de fisioterapia u osteoterapia, con su variante en piscina como complemento.

Así mismo, en los casos en los que el dolor no sólo no remite sino que va a más, la utilización de la toxina botulínica (el bótox)parece que produce mejoras significativas en la situación respecto al dolor y en la calidad de vida de las personas que son tratadas por dicha toxina.
En España, desde donde le escribo, las unidades o clínicas del dolor son de carácter público, por lo que la administración del bótox y la aplicación de cualquier terapia son gratuitas. Es por ello que desconozco cómo podría ayudarle en relación a su consulta.
Para que esté al tanto de las características del síndrome de dolor miofascial de la cintura pélvica o del psoas puede informarse en este enlace de la Sociedad Española del Dolor (la SED). http://scielo.isciii.es/pdf/dolor/v14n5/revision.pdf

De igual manera, puede acceder a otro artículo sobre la utilización de la toxina botulínica de, también la SED: http://revista.sedolor.es/imprimir.php?archivo=2010_01_04

Por otra parte y con su permiso, publicaré su comentario y mi respuesta, así como algunos datos sobre el síndrome, para que sirva de servicio público y por si es leído por algún especialista del dolor de su país o de Buenos Aires y pueden aconsejarle.

Con el deseo de que mejore, reciba un afectuoso saludo,

Ignacio Díaz
EL FARO DEL DOLOR"

¿Pero qué es EL SÍNDROME DE DOLOR MIOFASCIAL DE LA CADERA PÉLVICA, CASO DEL MÚSCULO PSOAS?  E. Gil, G. L. Martínez, C. Aldaya, M. J. Rodríguez definen, dentro del artículo correspondiente al primer enlace de arriba, el dolor miofascial crónico del siguiente modo -luego sólo hay que extenderlo al lugar determinado-:

Se considera dolor miofascial crónico, aquel dolor musculoesquelético no inflamatorio, localizado, desarrollado sin causa aparente, refractario a tratamientos farmacológicos y/o a la aplicación de métodos de terapia física, y que se acompaña de síntomas autonómicos, expresión de cambios patológicos en el sistema nervioso periférico, junto con la presencia de puntos gatillo (5).

CARACTERÍSTICAS SÍNDROME DE DOLOR MIOFASCIAL (6-10)

Presenta tres componentes básicos: 1. Banda palpable, generalmente no puede ser vista al examen ocular. Representa un espasmo segmentario de una pequeña porción del músculo y se encuentra si se realiza una adecuada exploración del músculo afectado. 2. Presencia de punto gatillo (PG) generadores del dolor. Se trata de un foco de irritabilidad en el músculo cuando éste es deformado por presión, estiramiento o contractura, lo que produce un dolor local, un dolor referido y ocasionalmente fenómenos autonómicos. En la práctica clínica habitual nos podemos encontrar con dos tipos de PG: a. puntos gatillo activos. Son dolorosos sin estimulación. Siempre sensibles, el paciente los siente como un punto de dolor constante. El dolor aumenta al palpar el músculo, al presionarlo, al movilizarlo y al estirarlo. b. puntos gatillo latentes o satélites. Se desarrollan dentro de la zona de referencia del PG activo original. No ocasionan dolor durante las actividades normales. Solo son dolorosos a la palpación. 3. Patrón de dolor referido, específico y propio para cada músculo. Es un dolor que proviene de un punto gatillo, pero que se siente a distancia del origen del mismo, simulando la irradiación de un dolor producido por compresión nerviosa, por lo que se conocen como pseudoradiculares pero: a. No causa dolor en la distribución clásica de una raíz o un nervio. b. No exhibe déficits motores o sensitivos asociados

(...)

FACTORES PREDISPONENTES

Se han encontrado múltiples factores desencadenantes, predisponentes o favorecedores:

• Origen traumático: macrotraumas, (latigazo

cervical), microtraumas de repetición, estrés

muscular por exceso de ejercicio, (mountain bike),

etc.

• Anormalidades posturales: al leer, usar un ordenador,

posición al escribir.

• Factores mecánicos por anormalidades esqueléticas:

escoliosis, acortamientos MMII o

MMSS.

• Factores psicológicos: Stress, depresión o alteraciones

del sueño. Durante el mismo las fibras

musculares no disminuyen su actividad, lo que

puede producir focos de hiperirritabilidad y dolor.

Algunos autores creen que las perturbaciones

son consecuencia del síndrome.

• Factores físicos: enfriamiento brusco del cuerpo

o de zonas corporales parciales (permanecer

frente a un ventilador o aire acondicionado), agotamiento

o fatiga generalizada, inactividad parcial

de un segmento corporal (collarín cervical).

• Deficiencias nutricionales (B1, B12 y ácido fólico)

o minerales (Ca, K, Fe y Mg)

• Obesidad

• Enfermedades endocrinas: hipotiroidismo,

cambios hormonales, menopausia.

En el caso del músculo psoas los síntomas suelen ser:

• Dolor lumbar de predominio vertical afectando a
la parte anterior del muslo.
• Dificultad para levantarse de la silla y del decúbito
supino.
• Caminan bien a gatas.
• La postura fetal es muy cómoda.
• No hay dolor con la tos o con la espiración forzada.
• Puede dar clínica de compresión de los nervios
femoral, femorocutáneo, femorogenital e ilioinguinal.
• Para lograr una deambulación sin dolor el paciente
hiperextiende la columna lumbar presionando
hacia abajo el trocánter mayor del lado
afecto.
A la exploración destaca una posición antiálgica
con mínima flexión de rodilla y pié en rotación externa
para disminuir la tensión del músculo.
Se deben buscar los PG en tres localizaciones:
1. Presionando sobre la inserción distal del músculo
en el trocánter menor. Su palpación producirá
dolor lumbar irradiado a cara anteromedial
de muslo e ingle.
2. Palpación de los PG del iliaco por dentro de la
cresta ilíaca. El paciente debe relajar los músculos
abdominales. Debemos deslizarnos adelante
y atrás en paralelo a la cresta ilíaca y
palpando en perpendicular a las fibras del iliaco.
Su palpación producirá dolor lumbar y región
sacroilíaca.
3. Palpación indirecta del psoas a través de la
pared abdominal. El paciente debe estar cómodo
y con la pared abdominal relajada, palpándose
el psoas mayor con una presión
suave, lenta y gradual, por debajo del recto
anterior contra la columna lumbar. Si la presión
se ejerce hacia abajo se evocará dolor de
otros contenidos abdominales. El dolor suele
despertarse al nivel del ombligo o por debajo
en la columna lumbar, resultando
asombroso el dolor provocado por una pequeña
presión.

Con todo, para mayor información y a manera de introducción, habría que pasar a la lectura completa de los artículos reseñados.

 

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UN RESUMEN DE MI RELACIÓN CON EL DOLOR (Un comentario al blog La Polio o Yo, de Perséfone):

Cómo prometí, a continuación reproduzco el comentario que inserté en el blog titulado LA POLIO O YO , de Perséfone, en el post titulado ¿QUÉ ES EL DOLOR? ¿CÓMO SUFRO EL DOLOR?. Este artículo se puede leer también en la anterior entrada, donde encontraréis mis impresiones. Os advierto que es un poco denso, mas básicamente es un resumen de mi relación con el dolor.

"Muy interesante tu blog y muy bien descrito cómo se sufre el dolor. Con tu permiso, lo voy a publicar en mi blog EL FARO DEL DOLOR (no sufras sol@ y en silencio), http://farodeldolor.blogspot.com/. Es una página sobre el dolor crónico, en lo que a mí me afecta -sufro de dolor miofascial degenerativo, principalmente lumbalgia y a lo que contractura en su entorno, y dolor neuropático, daños en el nervio ciático izquierdo, ciática en la pierna derecha y dolores en la cola de caballo-, todo por una hernia y canal estrecho, al principio, que acabó en otra y en descubrir un problema genético de deshidratación degenerativa, cuatro operaciones, la última de ocho horas, reconstructiva y artrodesis... Esta última fue necesaria para evitar que se dañara más el nervio ciático de la pierna izquierda, con la posibilidad de invalidez, y para reparar y rehacer con una especie de cemento las chapuzas, al parecer de las intervenciones anteriores. Pero el dolor fue a más, perdí la pareja, la empresa -quebró por no atenderla- y tuve que regresar a la ciudad y casa de mi madre por no poder pagar, por las deudas y la manutención de mi hija, a pesar de tener una pensión ni el alquiler. Tomo fentanilo, lyrica 150, tramadol retard y normal. miolastan, antidepresivos. Por moverme poco y la medicación -tomaba más todavía- me ha aparecido diabetes y colesterol y, por las contracturas, una lesión en los manguitos del hombro izquierdo. Vamos, un desastre: la verdad es que sólo vivo por mi hija, la cual, por suerte, pasa las tardes conmigo.

He probado acupuntura, tsiatsu, quiropráctica, fisio, un curandero-fisio muy bueno, natación, pero todo lo que se escapa a la unidad del dolor o caminar es muy caro. Así que me conformo con la relajación, la meditación y la auto-sugestión a través de la palabra. Y el blog, la lectura y la escritura, los documentales, la ciencia, estar ocupada la mente en cosas constructivas... Intento no pensar en que va a peor, que no tiene cura -no me sirve la neuro-estimulación, me dicen ahora- y voy a pedir que me aumenten los opiáceos e ir a un psicólogo, porque el psiquiatra no sale de los medicamentos. Encima me ha salido un quiste de grasa en la nalga izquierda que sé infectó y me tuvieron que operar de urgencia para desinfectar y ahora, para que no se torne tumor benigno, que está apunto, me tienen que operar otra vez.

Pero no me quejo más. Con todo, tenemos la suerte de vivir un momento grandioso de la historia, en el que la ciencia está entrando , como dice Punset -por un comentario en su blog te he 'conocido'- en la vida humana. Y tengo que formar a mi hija en lo emocional, la intuición, la cultura y la inquietud. Así que tengo una función.

Espero que mejores del post-quirúrgico y que todo te vaya a mejor. Y te invito -invito a todos- a mi blog, a su página en facebook y a mis otros blogs .poesía, ciencia, utopías- y me gustaría que, si estas en FB, ser amigos también

Gracias por tu lectura, por llegar hasta aquí, jejeje. Saludos,

Ignacio Díaz Delmonte."

Después, por haber afirmado que la última operación duró ¡ocho años! -en vez de horas, ya corregido aquí-, escribí un segundo comentario:

"Perdona: quise decir que la operación fue de ocho HORAS y NO ocho AÑOS. ¿En qué estaría pensando? Cierto que es un viaje al Hades. De hecho cuando abrí los ojos pregunté aún aturdido: "¿estoy muerto?""

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Una mutación en SCN9A puede incrementar el dolor

Un trabajo multicéntrico que se publica en Proceedings of the National Academy of Sciences ha mostrado que una mutación en un polimorfismo de nucleótido único en SCN9A podría conducir a incrementar las sensaciones de dolor asociadas con varias enfermedades comunes. El estudio, coordinado por la Universidad de Cambridge, en el Reino Unido, podría ayudar a mejorar las técnicas para promover la analgesia y diseñar fármacos más potentes.

DIARIO MÉDICO - Miércoles, 10 de Marzo de 2010 - Actualizado a las 00:00h.

Una mutación en un polimorfismo de nucleótido único del ADN podría conducir a incrementar las sensaciones de dolor asociadas con enfermedades comunes, según un estudio que se publica en el último número de Proceedings of the National Academy of Sciences. El resultado de este trabajo, realizado por varios centros de investigación de universidades de Reino Unido, Finlandia, Holanda y Estados Unidos, y coordinado por Geoffrey Woods, del Departamento de Bioquímica de la Universidad de Cambridge, en el Reino Unido, podría ayudar a los investigadores a entender la percepción del dolor y mejorar las técnicas para promover la analgesia.

El equipo coordinado por Woods ha descubierto un polimorfismo de nucleótido único en SCN9A en una muestra de 578 caucásicos con artrosis y, así, han encontrado la misma mutación en pacientes con ciática y otros problemas tan heterogéneos como dolor de espalda y del miembro fantasma y pancreatitis.

Un análisis subsiguiente de 186 mujeres sanas ha revelado que aquéllas que portaban la mutación en el gen Nav1.7, que había sido previamente identificado como causa de trastornos de dolor raros, tenían las sensaciones de dolor aumentadas.

Los investigadores han hallado que la proteína sintetizada por el gen mutado permanece expuesta más tiempo que una proteína normal, lo que potenciaría la activación de los nervios que producen sensaciones de dolor difuso, atenuado y agudo.

Los autores han sugerido que los fármacos diseñados para modificar la actividad de la proteína podrían ser analgésicos eficaces. El trabajo ayudará a explicar algunas de las razones genéticas del por qué los pacientes responden de forma diferente según la clase de analgésico que consuman.

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Estimulación nerviosa, ineficaz contra el dolor de espalda baja

Artículo publicado en la SED, el 14/01/2010, que nos informa que la estimulación nerviosa, la realizada a nivel de piel, es ineficaz en los casos de dolor de espalda.

Estimulación nerviosa, ineficaz contra el dolor de espalda baja

Las personas con dolor crónico en la parte baja de la espalda, que buscan alivio en la estimulación eléctrica nerviosa transcutánea (EENT), estarían perdiendo tiempo y dinero, según reveló un nuevo informe.

Sin embargo, la técnica puede ser efectiva a la hora de aliviar el dolor nervioso en los diabéticos, también conocido como neuropatía diabética, concluyó el reporte. Alrededor del 60 por ciento de las personas con diabetes desarrolla esa complicación.

Según las nuevas guías sobre el uso de la EENT, emitidas por la Academia Estadounidense de Neurología y publicadas en la revista Neurology, el mecanismo es "ineficaz" para el tratamiento del dolor crónico en la parte baja de la espalda, pero es "probablemente efectiva" a la hora de reducir el dolor por neuropatía diabética.

Los estudios sobre la EENT para el dolor lumbar crónico arrojaron resultados contradictorios. La nueva guía se basa en una revisión exhaustiva de literatura científica.

De 263 artículos sobre EENT identificados, los doctores Richard M. Dubinsky, del Centro Médico de la University of Kansas, y Janis Miyasaki, del Hospital Occidental de Toronto, en Canadá, hallaron sólo cinco investigaciones que cumplían con los estándares científicos necesarios para obtener conclusiones significativas.

Los dos estudios que tenían los diseños más fuertes no hallaron beneficios de la EENT para el alivio del dolor lumbar crónico, que es el que persiste por tres meses o más, mientras que tres investigaciones un poco más débiles presentaron resultados contradictorios: dos indicaron que la terapia tenía beneficios "modestos" y el tercero, ninguno.

Una unidad de EENT es un dispositivo portátil, de tamaño pequeño y operado a batería. Para efectuar el tratamiento, se aplican electrodos sobre la piel del paciente, en la zona de dolor. Cuando se enciende el dispositivo, se envía una corriente eléctrica a través de los electrodos, lo que causa una sensación de temblor en la piel y el músculo.

Se cree que la estimulación nerviosa eléctrica bloquea la señal de dolor enviada al cerebro, lo que brinda alivio en el corto plazo.

Pese a la creciente popularidad de la EENT, escasean las pruebas de su efectividad, dijo Dubinsky a Reuters Health.

Según los autores, se requieren más estudios amplios para validar la efectividad de la técnica contra una serie de condiciones dolorosas.

En un editorial que acompañó a la investigación, el doctor Andreas Binder, neurólogo de la Universidad de Kiel, en Alemania, y el coautor Ralf Baron coincidieron en que se requieren más estudios, aunque concluyeron que la EENT sigue siendo una herramienta importante contra el dolor.

Binder y Baron manifestaron que esta terapia ofrece una alternativa no farmacológica que puede aplicarse rápidamente, no interactúa con otras medicinas y puede discontinuarse si no funciona.

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El dolor de espalda "se cura hablando"

Artículo de BBC MUNDO el cual nos hará reflexionar sobre las deficiencias en nuestros tratamientos por parte de la sanidad pública en relación a las terapias psicológicos ya que la mayoría de las unidades del dolor son tratados por psiquiatras o carecen de cualquiera de ellos. Por mi parte, busco y leo sobre este aspecto, mas no es lo mismo la auto-ayuda que ser guiado y controlado por un psicólogo especializado.


El dolor de espalda "se cura hablando" (27/02/2010)

La psicoterapia -específicamente una forma basada en la terapia cognitivo conductual (TCC)- es un método más barato y efectivo que los medicamentos y el ejercicio para curar el dolor de la parte baja de la espalda, revela un estudio.

Los pacientes sometidos a terapia cognitivo conductual se recuperaron mejor.

Este efecto positivo fue visto incluso un año después de un programa de seis sesiones cortas de terapia, dicen los científicos en la revista The Lancet.

La TCC se ha establecido como una de las psicoterapias más efectivas para tratar enfermedades como la depresión y la ansiedad. Pero por lo general no se le usa para combatir trastornos físicos como el dolor de espalda.

El tratamiento convencional para el dolor crónico de espalda incluye actividad física y el uso de analgésicos para el dolor.

Para la investigación se reclutó a 600 pacientes que sufrían dolor crónico en la parte baja de la espalda.

A 400 se les ofreció una terapia de grupo de seis sesiones de TCC.

Estas sesiones estaban diseñadas para combatir las creencias "inútiles" sobre el dolor para ayudar al paciente a romper con su forma habitual de ver las cosas, es decir ayudarle a centrarse en lo positivo en lugar de lo negativo.

En cada sesión de 1,5 horas se les enseñaron también técnicas de relajación y nuevas formas de mantenerse activos superando el "miedo" de lastimarse más físicamente.

A los otros 200 participantes se les recomendó el tratamiento convencional de actividad física y analgésicos. Y los científicos siguieron un registro durante un año.

Los resultados revelaron que quienes recibieron las sesiones de TCC mostraron casi el doble de probabilidades de recuperarse que quienes recibieron tratamiento convencional.

Más rentable

El tratamiento convencional para el dolor de espalda incluye analgésicos.

Cuando los investigadores analizaron los costos de ambos tratamientos encontraron que, al tomar en cuenta la mejora en la calidad de vida del paciente, la TCC era relativamente más barata.

Tal como señalan los investigadores, en lo referente a dolor de espalda hasta ahora ha sido muy difícil lograr tratamientos efectivos que produzcan resultados exitosos a largo plazo.

Y agregan que los especialistas pueden aprender a dirigir el nuevo programa de TCC en unos cuantos días.

"Lo más interesante es que con muchas intervenciones para tratar el dolor de espalda el paciente puede sentirse mejor en unos días mientras reciben el tratamiento, pero este efecto es a corto plazo" afirma la doctora Zara Hansen, investigadora de la Universidad de Warwick quien participó en la investigación.

"Pero nosotros demostramos que los pacientes pueden tener una mejora de hasta seis meses y ésta puede mantenerse hasta un año después de que aprenden a manejar su condición".

La investigadora agrega que "no estamos diciendo que todo el dolor de la parte baja de la espalda esté en la mente. Sabemos que es un problema físico. Pero la forma como el paciente lo entiende afecta la forma como puede controlarlo".

Por su parte, el doctor Graham Davenport, experto en trastornos musculoesqueléticos del Colegio Real de Médicos Generales del Reino Unido. afirma que el dolor crónico de la espalda baja es un trastorno muy común y este tipo de terapia podría ser extremadamente útil.

"Se trata realmente de cambiar las creencias de la persona" dice el experto.

"Es un tratamiento excelente, el problema va a estar en la logística de poder entrenar a personal que pueda llevarlo a quien lo necesita. Pero si se logra superar esto será extraordinario".

Noticia relacionada, también de BBC Mundo, de 13/12/2005: Contra el dolor, la mente.

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